ما هي متطلبات الموافقة المسبقة على العلاج التي أقرّها برنامج Medicare؟
يتخذ برنامج Medicare خطوة نادرة تتمثل في إضافة متطلبات الموافقة المسبقة على العلاج قبل أن يتمكن المرضى من الحصول على الرعاية في بعض المرافق الجراحية الخارجية التي شهدت ارتفاعًا حادًا في الفواتير.
وفقًا لما ذكره موقع “Axios“، يُظهر قرار الرعاية الطبية أنها لا تزال ترى أن الترخيص المسبق أداة مفيدة للتحكم في التكاليف، حتى في الوقت الذي تقوم فيه إدارة الرئيس جو بايدن باتخاذ إجراءات صارمة ضد إساءة استخدام ممارسة يكرهها مقدمو الرعاية الصحية والمرضى.
طلبت إدارة بايدن في يناير من شركات التأمين Medicare Advantage والخطط الخاصة الأخرى تسريع عمليات مراجعة التراخيص المسبقة، كما قامت بعض شركات التأمين الكبرى أيضًا بتقليص حجمها بعد رد الفعل العام العنيف على السياسات التي من المحتمل أن تحد من وصول المرضى إلى الرعاية اللازمة.
وقال لاري ليفيت، نائب الرئيس التنفيذي لشركة KFF، إن الجدل الأخير طغى على الغرض من الترخيص المسبق، وأضاف: “نريد التأكد من أن الدافعين – بما في ذلك شركات التأمين الخاصة والحكومات – لا يهدرون الأموال على رعاية غير مناسبة”.
وقال ليفيت إنه ليس من “غير المتسق أن تقوم مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية الآن بإضافة متطلبات الترخيص المسبق إلى الرعاية الطبية التقليدية، لكنني أقول إن الرؤى تبدو متعارضة”.
قالت مراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية “CMS” في فبراير إنها ستطلب من مراكز الجراحة المتنقلة تقديم مطالبات للموافقة عليها إلى Medicare قبل تقديم خدمات معينة لها أغراض تجميلية وطبية، يُذكر أن مراكز الجراحة مملوكة بشكل مستقل وتتلقى بشكل عام مدفوعات رعاية طبية أقل من مراكز جراحة العيادات الخارجية الملحقة بالمستشفيات.
أضاف برنامج Medicare متطلبات الترخيص المسبق لهذه الخدمات في أقسام العيادات الخارجية بالمستشفيات في عام 2020، ومنذ ذلك الوقت تقريبًا، قالت CMS إن هناك زيادة كبيرة في عدد المرات التي يتم فيها تقديمها في مراكز الجراحة المتنقلة، مما يثير مخاوف من تحول الفواتير غير المناسبة إلى هذه المرافق.
تنطبق المتطلبات الجديدة على 40 خدمة تتعلق بخمسة إجراءات، بما في ذلك تجميل الأنف وشد الجفن وعلاج الدوالي، ويغطي برنامج Medicare الخدمات كعلاجات طبية، لكن إعداد الفواتير لأغراض تجميلية يعتبر احتيالًا.
سيقوم برنامج Medicare باختبار متطلبات الترخيص المسبق على مدار فترة 5 سنوات يمكن أن تبدأ في وقت مبكر من هذا الخريف، سيتم تطبيقها فقط في بعض الولايات التي بها مراكز جراحية متنقلة، بما في ذلك كاليفورنيا وفلوريدا وتكساس.
وقالت CMS إن إنفاق الرعاية الطبية على الخدمات انخفض بنسبة 28٪ في أقسام العيادات الخارجية بالمستشفيات بعد تنفيذ المتطلبات في تلك المرافق، مما أدى إلى توفير 22.4 مليون دولار، وتتوقع الوكالة توفيرًا مماثلاً في مراكز الجراحة المتنقلة.
قالت المجموعة التجارية التي تمثل المرافق إنها فوجئت بقرار الرعاية الطبية وقالت إنه سيخلق أعباء جديدة على مقدمي الخدمة، وقالت المجموعة إن أياً من الخدمات الأكثر فواتير في مراكز الجراحة ليست من بين 40 خدمة تخضع الآن لمتطلبات الترخيص المسبق الجديدة، وفقاً لبياناتها. تم إصدار فاتورة لسبعة منهم فقط 1000 مرة على الأقل في جميع أنحاء البلاد في عام 2022.
وقال مايكل ريبكا، رئيس الأكاديمية الأمريكية لطب العيون: “لدي قلق كبير بشأن الافتراض القائل بأن هذا استخدام غير ضروري”.
